OPĆENITO

Hemodijaliza

Dijaliza je metoda za liječenje terminalne slabosti bubrega. Kada bubrezi više ne funkcioniraju efikasno, otpadni proizvodi (toksini) i tekućine se nakupljaju u organizmu. Dijaliza preuzima dio funkcije bubrega koji otkazuju i uklanja otpadne materije i tekućine.
Dijaliza je obično potrebna kada je izgubljeno 90 ili više posto bubrežne funkcije. Do toga obično dolazi više mjeseci ili godina nakon dijagnoze kronične bubrežne bolesti. Na početku bolesti bubrega koriste se druge vrste terapije koje pomažu u očuvanju bubrežne funkcije i odlažu potrebu za terapijom zamjene bubrežne funkcije.

KOJI JE TIP DIJALIZE NAJBOLJI? — Kada dijaliza postane neophodna, pacijent (zajedno sa liječnicima) razmatra prednosti i mane dva tipa dijalize:
• Hemodijaliza (u centru ili kod kuće)
• Peritoneumska dijaliza

Na izbor između hemodijalize i peritonumske dijalize utiče veliki broj činilaca kao što su dostupnost, pogodnost, osnovni medicinski problemi, situacija u kući i starost. Ova odluka se najbolje donosi nakon razgovora sa liječnikom o rizicima i prednostima oba tipa dijalize.
KADA POČETI SA DIJALIZOM — Zajedno sa liječnikom, pacijent donosi odluku o trenutku započinjanja dijalize, a prema toku otkazivanja bubrega. Na odluku utiču bubrežna funkcija (mjerena testovima krvi i urina), ukupno zdravlje, nutritivni status, simptomi, kvalitet života, osobne sklonosti i drugi faktori. Liječnici preporučuju da se sa dijalizom počne dosta prije nego što je bolest bubrega napredovala toliko da su moguće komplikacije opasne po život.

Mnogi pacijenti moraju početi sa dijalizom kada je bubrežna funkcija 8 do 12 posto od normalne, iako to varira od bolesnika do bolesnika.
U nekim situacijama se mora odmah započeti sa dijalizom . Ako testovi krvi indiciraju da je funkcija bubrega vrlo loša ili nepostojeća, ili ako postoje simptomi kao što su zbunjenost ili krvarenje povezani sa bolešću bubrega, sa primjenom dijalize treba početi odmah.

PRIPREMA ZA HEMODIJALIZU — Priprema za hemodijalizu treba se obaviti barem nekoliko mjeseci prije nego što ona postane potrebna. Naročito je potrebna procedura pravljenja “vaskularnog pristupa” (opisan dolje) nekoliko tjedana ili mjeseci prije početka terapije.

Vaskularni pristup — Vaskularni pristup omogućava uzimanje krvi iz tijela bolesnika, njeno pročišćavanje u uređajuza dijalizu i vraćanje u tijelo bolesnika. Postoje tri glavna tipa vaskularnog pristupa: primarna AV fistula, sintetički AV graft i centralni venski kateter. Drugi nazivi pristupa su fistula ili šant.

Pristup treba napraviti prije početka hemodijalize zbog vremena potrebnog za njegovo “dozrijevanje”. Konzultacije o pristupu treba početi još i ranije, jer se mora izbjeći povređivanje krvnih žila koji će za njega biti upotrebljeni. Intravenske infuzije ili često vađenje krvi iz ruke koja će se koristiti za izradu vaskularnog pristupa može oštetiti vene, što kasnije čini nemogućim da se one upotrijebe za vaskularni pristup. Pristup se obično radi na ruci koja nije dominantna; desnoruka osoba će pristup imati na lijevoj ruci.

Nakon formiranja vaskularnog pristupa vrlo je važno pratiti ga i brinuti o njemu.

Primarna AV fistula — Primarna AV fistula je najčešći tip vaskularnog pristupa. Zahtijeva kiruršku proceduru kojom se radi direktna veza između arterije i vene. To se često izvodi na podlaktici, ali može i na nadlaktici. Ponekad, vena koja normalno ne bi bila korisna za izradu AV fistule može se pomaknuti tako da je pristupačnija; to se često izvodi na nadlaktici.

Bez obzira na položaj ili način na koji je napravljen, pristup se nalazi ispod kože. Za vrijeme dijalize u pristup se uvode dvije igle. Kroz jednu iglu krvi ističe iz tijela, prolazi kroz uređaj za dijalizu i vraća se u tijelo kroz drugu iglu.

Primarna AV fistula se obično radi dva do četiri mjeseca prije nego što će biti upotrebljena za dijalizu. Za to vrijeme rana će zarasti i pristup će se potpuno razviti, odnosno “sazrijeti”.

Sintetički graft — Ponekad vene na ruci pacijenta nisu pogodne za izradu fistule. U tom slučaju kirurg može upotrijebiti fleksibilnu gumenu cijev kako bi napravio put između arterije i vene. To se naziva sintetički graft. Graft se nalazi ispod kože i koristi se na isti način kao i fistula.

Graft zarasta brže od fistula i često može se može koristiti već dva tjedna nakon postavljanja. Međutim, komplikacije kao što su sužavanje krvnih žila i infekcija češće nastaju u slučaju grafta nego AV fistula.

Centralni venski kateter — Centralni venski kateter koristi tanku fleksibilnu cijev koja se postavlja u veliku venu (obično vrata). Preporučuje se ako dijaliza mora odmah započeti, a pacijent nema funkcionalnu AV fistulu ili graft. Ovaj tip pristupa se obično koristi samo privremeno. U nekim slučajevima, međutim, mogu postojati problemi sa održavanjem AV fistule ili grafta, pa je centralni venski kateter stalni pristup.

Kateteri imaju najveći rizik od infekcije i najlošiju funkciju u usporedbi sa drugim tipovima pristupa; treba ih koristiti samo ako se primarna fistula ili sintetički graft ne mogu održavati..
Promjene u prehrani — Neki pacijenti, naročito oni koji dijalizu vrše u centru, morati će promijeniti ishranu prije i za vrijeme tretmana. Te promjene obezbjeđuju da ne dođe do preopterećenja tekućinama i da se unosi balansirana količina proteina, kalorija, vitamina i minerala.
Može se preporučiti prehrana siromašna natrijumom, kalijumom i fosforom, a količina tekućine (u piću i hrani) može biti ograničena. Dijetetičar može pomoći pacijentu prilikom odabira namirnica kompatibilnih sa dijaliznim tretmanom.
LOKACIJA TRETMANA HEMODIJALIZOM – Hemodijaliza se može vrši kod kuće ili u centru.
Kućni tretman — Za kućni tretman je neophodno da su pacijent i članovi njegove/njene porodice educirani, kao i konstantna podrška liječnika iskusnih u tretmanu pacijenata na kućnoj hemodijalizi. To obično podrazumijeva nefrologa (specijalistu za bubrege) i usko specijaliziranu sestru.
Pacijenti tretirani hemodijalizom kod kuće obično mogu voditi nezavistan život i često imaju duže preživljavanje u usporedbi sa pacijentima tretiranim u dijaliznom centru. To je djelimično posljedica toga što pacijenti na kućnoj hemodijalizi imaju češće i duže tretmane od pacijenata dijaliziranih u centru.
Kućna hemodijaliza se generalno izvodi tri do sedam puta tjedno i traje između tri i deset sati po tretmanu. Hemodijaliza koja se vrši preko dana obično traje tri do četiri sata dnevno, četiri do sedam puta tjedno. Hemodijaliza koja se vrši preko noći (takzvana noćna hemodijaliza) se obično vrši tri do sedam puta tjedno dok pacijent spava. Za pripremu i čišćenje je potrebno još vremena.
Kućna dijaliza može se vršiti u vrijeme koje odgovara pacijentu. Obično je potrebno prisustvo još jedne osobe (člana porodice, prijatelja ili tehničara) koji pomaže pacijentu prije, za vrijeme i poslije dijalize. Liječnik mora biti telefonski dostupan u slučaju da se pojave problemi ili pitanja; Dnevni (ili noćni) raspored dijalize pruža dodatne koristi u odnosu na terapiju u centru, koja se obavlja tri puta tjedno. Češća dijaliza rezultira značajnim poboljšanjem zdravlja, reducira simptome za vrijeme i između dijalize i poboljšava kvalitet žifvota. Kućna hemodijaliza može poboljšati kvalitetu života jer omogućava preuzimanje više odgovornosti u odnosu na brigu o sebi i omogućava ostajanje u udobnosti stana za vrijeme terapije. Pored toga, pacijenti koji koriste kućnu hemodijalizu obično mogu zadržavati svoj posao.
Oprema — Za kućnu dijalizu je neophodno da pacijent ima uređaj za dijalizu kod kuće. Pored toga potreban je i sistem za pripremu vode za hemodijalizu (reverzna osmoza), dijalizatori, dijalizne otopine, sredstva za dezinfekciju, šprice i, igle, lijekovi, krvne linije i setovi za testiranje vode. Za neke uređaje potrebne su električne i vodovodne modifikacije u dijelu kuće u kome se vrši dijaliza. Trenutno dostupni uređaji za su veličine noćnih stolića.
Tretman u centru za dijalizu — Dijaliza može da se izvodi u bolnici, klinici povezanoj sa bolnicom, ili samostalnoj klinici. Centri zapošljavaju liječnike, sestre i njegovatelje, a svi učestvuju u njezi. Generalno, hemodijaliza u centru traje između tri i pet sati (u prosjeku tri i po do četiri sata) i izvodi se tri puta tjedno. Za vrijeme tretmana pacijent može spavati ili čitati i obično ima pristup televizoru. U dijaliznom centru konzumiranje hrane i pića, kao i posjete, obično su ograničeni.
Opcije za putovanje — Dijalizni centri se nalaze svuda po svijetu. Pacijenti kojima je dijaliza potrebna, ali koji žele putovati zakazuju konzultaciju u centru u mjestu u koje žele putovati (privremeni centar). Mnogi dijalizni centri imaju zaposlenog, sestru ili socijalnog radnika, koji pomažu u organiziranju posjete; planiranje se treba obaviti šest do osam tjedana prije puta kako bi se obezbjedilo mjesto.
Centar za dijalizu u kome pacijent ima redovne tretmane privremenom centru mora obezbjediti medicinsku povijest pacijenta, uključujući i rezultate najnovijih testova i podatke o tretmanu, listu lijekova, informacije o osiguranju i sve druge potrebne informacije.
Pacijenti sa kroničnim medicinskim problemima, uključujući i one kojima je potrebna dijaliza, putovanje moraju pažljivo planirati.

PRAĆENJE KVALITETA HEMODIJALIZE
Kod bolesnika koji se liječe hemodijalizom redovno se rade laboratorijski testovi kojima se provjerava kvaliteta odnosno adekvatnost hemodijalize. Moderni dijalizni uređaji imaju module koji sve vrijeme dijalize pokazuju kvalitetu iste. Na osnovu rezultata ovih testova podešavaju se uslovi hemodijalize (brzina protoka krvi, dužina dijalize, vrsta dijalizatora i dr.). Brojne kliničke studije su pokazale da stupanj efikasnosti odnosno adekvatnosti hemodijalize utiče na dužinu preživljavanja bolesnika kao i na kvalitetu života. Postotak adekvatnosti hemodijalize treba raditi najmanje jednom mjesečno.
Monitoring tjelesne težine — Pošto bubrezi koji otkazuju ne mogu ukloniti potrebnu količinu tekućine iz tijela, taj zadatak mora se obaviti dijalizom. Nakupljanje tekućine između dva tretmana hemodijalizom može dovesti do pojave komplikacija. Većina pacijenata mjeri težinu prije i nakon dijalize i od njih se traži svakodnevna kontrola težine kod kuće. Ako se težina pacijenta između dva tretmana poveća više nego što je to normalno, on mora kontaktirati svog liječnika.
Njega pristupa — Vrlo je važno voditi brigu o vaskularnom pristupu kako bi se spriječile komplikacije. Komplikacije se mogu javiti čak i kada je pacijent pažljiv, ali su rjeđe ako se poduzmu određene mjere opreza:

• Pristup se svakodnevno pere sapunom i vodom, kao i uvek prije dijalize. Pacijent se ne smije češati, niti uklanjati kraste.
• Svakodnevno kontrolirati da li ima simptoma infekcije kao što su zagrijanost ili crvenilo.
• Svakodnevno provjeravati da li u pristupu postoji protok krvi. Treba se osjeetiti vibracija kroz pristup. Obavjestite liječnika ako je nema ili se promjeni. Protok krvi se ponekad kontrolira ultrazvukom (dopler). Monitoringom protoka se mjeri brzina protoka krvi kroz pristup za vrijeme tretmana.

Ruka sa pristupom se ne smije povrijediti; pacijent ne treba nositi usku odjeću, nakit, teške stvari ili da spava na toj ruci. Takođe ne treba dozvoliti vađenje krvi ili mjerenje krvnog pritiska na toj ruci.

NEŽELJENE POJAVE NA HEMODIJALIZI — Većina pacijenata dobro tolerira hemodijalizu. Ipak, mogu se javiti neželjene pojave. Nizak krvni pritisak je najčešća komplikacija i može biti praćen vrtoglavicom, nedostatkom daha, grčevima u trbuhu i mišićima, mučninom i povraćanjem. Za neprijatnosti koje se mogu javiti tijekom hemodijalize postoje tretmani i preventivne mjere. Mnoge nuspojave su povezane sa viškom soli i akumulacijom ttekućine između tretmana, što se svodi na minimum pažljivim praćenjem količine soli i tekućine koju pacijent unese između dvije dijalize.

Što je dijaliza?
Dijaliza je postupak uklanjanja toksina iz tijela izravnim načinom (hemodijaliza) ili posredno preko peritonejske tekućine (peritonejska dijaliza) koristeći difuziju kroz polupropusnu membranu ili ultrafiltraciju.

1

Polupropusna (semipermeabilna) membrana
Dijalizat ili dijalizna otopina je tekućina kemijskog sastava sličnog ljudskoj plazmi i koristi se za uravnoteženje kemijskog sastava tjelesnih tekućina. Ta otopina se nalazi u dijalizatoru i pomaže ukloniti otpadne tvari i suvišnu tekućinu iz dijalizirane krvi. Sastav dijalizata prilagođava se specifičnim potrebama svakog bolesnika.
Dijaliza se zasniva na tri osnovna principa:
• difuzija,
• osmoza
• ultrafiltracija.

2

Princip rada hemodijalize

Difuzija je prolazak otopljene tvari kroz membranu iz prostora višeg koncentracijskog gradijenta u prostor nižeg koncentreacijskog gradijenta dok se koncentracije s obje strane membrane ne izjednače. Difuzija čisti krv od malih molekula (otpada, toksina i prekomjernih iona).
Osmoza je prolazak otapala kroz membranu iz područja niske koncentracije otopljene tvari u područje visoke koncentracije, dok se koncentracije s obje strane membrane ne izjednače. Osmoza premješta vodu kroz dijaliznu membranu kako bi se izjednačila koncentracija otopine s obje strane membrane.

Ultrafiltracija je postupak kod kojeg povišeni pritisak s jedne strane membrane tjera vodu i otopljene tvari iz jednog odjeljka preko membrane u drugi odjeljak gdje je pritisak manji dok se tlakovi s jedne i druge strane membrane ne izjednače. Ultrafiltracija prenosi srednje velike i velike molekule i prekomjernu tekućinu kroz dijaliznu membranu.

Aparat za dijalizu
Aparat za dijalizu obavlja tri osnovne radnje:
• pumpa krv kroz dijalizator i regulira protok zbog sigurnosti;
• odstranjuje otpadne tvari iz krvi;
• prati krvni tlak i količinu tekućine odstranjene iz tijela.

Dijalizator je funkcionalna jedinica aparata za hemodijalizu. Premda je aparat za dijalizu prilično velika naprava, sam dijalizator je velik svega jednu stopu. Dijalizator ima dva odjeljka odvojena jednom membranom. Jedan odjeljak sadrži dijalizat dok se u drugom odjeljku nalazi bolesnikova krv. Početak dijalize određuje nefrolog. Obično dijaliza započinje u bolesnika kod kojih je prisutna uremija ili kada je GFR (stopa glomerularne filtracije) niži od 15 mL/min/1.73/ m2. Dijalizat priprema stručno osoblje u skladu s bolesnikovim specifičnim potrebama,. Dijalizat obično sadrži natrij, kalij, kalcij, magnezij, kloride, acetate, bikarbonate, dekstrozu i PCO2 u pročišćenoj vodi. Često se dodaje i heparin kako bi se izbjeglo grušanje krvi na mjestu krvožilnog pristupa.

3

Kronična bubrežna bolest
Kronična bubrežna bolest (CKD, chronic kidney disease) je oštećenje bubrega sa/ili bez smanjene stope glomerularne filtracije tri i više mjeseci uz potvrđene:

• patološke (strukturne) promjene
• markere bubrežnog oštećenja, uključujući promjene u sastavu krvi i/ili urina
i/ili
• stopa glomerularne filtracije manja od 60 ml/min/1,73 m3 dulje od 3 mjeseca sa ili bez oštećenja bubrega.
Obično se kronična bubrežna bolest klasificira prema stupnju bubrežnog oštećenja, odnosno stopi glomerularne filtracije u 5 stupnjeva. Tako bolesnici sa kroničnom bubrežnom bolesti 5. stupnja imaju stopu glomerularne filtracije manju od 15 ml/min/1,73 m3 i u osnovi predstavljaju kandidate za nadomještanje bubrežne funkcije.

Kroničnu bubrežnu bolest karakterizira:
• sporo napredovanje pogoršanja bubrežne funkcije tijekom mjeseci i godina
• smanjenje bubrežne mase (smanjeni, stisnuti bubrezi)

Najčešći razlozi za razvoj kronične bubrežne bolesti su:
• dijabetes
• kardiovaskularna bolest (hipertenzija)
• glomerulonefritis.

Glomerularna stopa filtracije (GFR, glomerular filtration rate) je količina filtrata (urina) formirana po jedinici vremena u oba bubrega. GFR predstavlja važan pokazatelj vrijednosti bubrežne funkcije. Niski GFR ukazuje na smanjenu bubrežnu funkciju.

4

Nadomještanje bubrežne funkcije
Nadomještanje bubrežne funkcije (RRT, renal replacement therapy) neophodno je u slučaju kada bubrezi više ne mogu pročišćavati krv i održavati njezin kemijski sastav. Dijaliza je zamjenska tehnika za postizanje te funkcije, a transplantacija je druga opcija.
Bubrežne zamjenske terapije uključuju:
• hemodijalizu
• peritonejsku dijalizu
• transplantaciju