TRANSPLATACIJA  BUBREGA

Transplatacija bubrega  je u zadnje vrijeme intenzivirana , a na volju je svakog pacijenta. Pacijent treba ispunjavati  određene uvjete za transplataciju. Transplataciji mogu pristupiti  pacijenti koji nemaju maligne bolesti. Oni koji su preboljeli takve bolesti trebaju čekati pet godina , a da nema recidiva , a pacijenti koji su preboljeli maligne bolesti, a čiji su tumori bili „in citu“ trebaju čekati tri godine da bi se uvrstili na listu za transplataciju. Dio pregleda se vrši u OB Karlovac , a dio pregleda u dotičnim KBC-ima ( UZV srca, koronarografije, PET CT, angiografije žila itd.). Pacijent može odabrati transplatacijske centre u KBC Zagreb, KBC Merkur Zagreb, KBC Rijeka, KBC Osijek. Obrada pacijenta za transplataciju uključuje oko 70 pregleda.

Pacijenti do starosti 70. godina dobivaju jedan bubreg ( treći) , a oni stariji od 70. godina dva bubrega. U prilogu navodimo preglede potrebne u  KBC Merkur Zagreb. Nakon  obavljenih pregleda koji su svi u redu, pacijent se stavlja na listu čekanja. U međuvremenu matična bolnica šalje rezultate senzibilizacije krvi i MCV- a (svaka tri mjeseca) u referentne transplatacijske centre. Od tog momenta pacijent treba imati spremljenu torbu , planirati stvari za boravak u bolnici oko 12 dana ( više piđama, donjeg rublja, ručnika, puno  vode- dnevno popiti min. dvije litre, u bolnici se dobije  jedna litra urološkog  čaja na dan). Također bi bilo dobro da si pacijent kopira sve nalaze, jer po pozivu za transplataciju treba doći čim ranije u tx centar i imati svu potrebnu dokumentaciju. Tu će ga pregledati nefrolog, ašim  anesteziolog i urolog. Po potrebi i dodatna dijaliza prije transplatacije.

Što je transplatacija  bubrega ?

Transplatacija  je operativni zahvat kojim se u području vaše zdjelice „postavlja“ novi bubreg (presadak) koji može biti od preminule ili žive osobe. Sam zahvat vrši se pod općom anestezijom i traje oko tri sata. Novi presadak se stavlja  s lijeve ili desne strane  u donjem dijelu trbuha (zdjelice) gdje se krvne žile novog bubrega ( zdjelične arterije i vene) spajaju sa vašim žilama , a njegov mokraćovod se spaja sa vašim mokraćnim mjehurom.

Boravak u bolnici traje prosječno oko 12 dana . Drugi dan nakon operativnog zahvata pacijent ustaje iz kreveta i vrši sam  higijenu uz pomoć bolničkog osoblja. Pacijent ima ugrađeni dren za odvod sukrvice iz rane koji se vadi na par dana nakon operacije, kateter u mokraćovodu se vadi nakon 6-10 dana, šavovi se vade 10-15 dana nakon operacije , a „JJ“ proteza koja se ugrađuje u mokraćovod  da osigura put urinu se vadi nakon 1-2 mjeseca u urološkoj ambulanti dotičnog tx centra.

Kod kojih bolesnika je potrebno presađivanje bubrega?

Presađivanje bubrega primjenjuje se u bolesnika s kroničnim uznapredovalim zatajenjem bubrega. Kronično zatajenje bubrega najčešće je posljedica arterijske hipertenzije ili šećerne bolesti. Ostali česti uzroci su kronični glomerulonefritis, policistična bolest bubrega i kronični pijelonefritis. Najčešće se radi o bolesnicima koji su zbog zatajenja bubrega na dijalizi (hemodijalizi ili peritonejskoj dijalizi), no u bolesnika koji imaju živog davatelja dobro je planirati transplantaciju neposredno prije nego što bi se započelo liječenje dijalizom. Na taj način moguće je izbjeći dijalizu. Ako ste pozvani na transplataciju , potrebno je ponesti svu medicinsku dokumentaciju kao i osbone stvari, te se u najkraće vrijeme javiti u odabrani tx centar ( imate pravo na sanitetski prijevoz). Biti natašte.  Tamo će te biti temeljito pregledani od strane nefrologa, anesteziologa i urologa. Po potrebi će te biti i dodatno dijalizirani. Poziv za transplataciju možete prihvatiti ( dežurni nefrolog iz tx centra će vam objasniti čiji je bubreg, koliko je osoba bila stara, od čega je umrla, kolika je podudaranost tkiva sto postotna podudaranost je 6/6) ili ga ne prihvatiti i čekati novi poziv.

Prijava na listu čekanja za transplantaciju bubrega

U Hrvatskoj se transplantacija bubrega obavlja u nekoliko centara. To su KBC Rijeka, KBC Zagreb i KB Merkur. Centar za dijalizu u kojem se bolesnik liječi obrađuje potencijalnog kandidata za stavljanje na listu čekanja prema propisanim nacionalnim smjernicama. Nakon što su obavljene propisane pretrage, dokumentacija pacijenta, a potom i pacijent, upućuje se u transplantacijsku ambulantu izabranog transplantacijskog centra (KBC Rijeka, KBC Zagreb ili KB Merkur). Ukoliko ne postoje medicinske zapreke, bolesnik će biti prijavljen na Nacionalnu listu čekanja za presađivanje bubrega. Lista čekanja jedinstvena je za čitavu Hrvatsku, i s nje se bolesnici odabiru za transplantaciju bubrega prema jedinstvenim kriterijima. Odabir određenog transplantacijskog centra ne utječe na vjerojatnost za transplantaciju bubrega. Odabirom transplantacijskog centra (slanjem dokumentacije i upućivanjem pacijenta u određenu transplantacijsku ambulantu radi prijave na Listu čekanja) jedino se bira centar u kojem će se transplantacija obaviti i u kojem će se nakon transplantacije pacijent kontrolirati.

Tko mogu biti darivatelji bubrega?

Najčešći darivatelji bubrega su osobe koje su umrle moždanom smrću (kadaveri), nakon traume glave ili moždanog krvarenja. Druga skupina su živi darivatelji, najčešće članovi obitelji bubrežnog bolesnika. Pri tomu se radi o biološki srodnim darivateljima (roditelji, braća, djeca, pripadnici šire porodice) ili biološki nesrodnim darivateljima (npr. bračni partneri, prijatelji). Prednost transplantacije sa živog darivatelja ogleda se u izbjegavanju duljeg čekanja na transplantaciju. Također, bubrezi presađeni sa živog darivatelja u prosjeku bolje i dulje funkcioniraju nego bubrezi dobiveni od mrtvog darivatelja. Darivanje bubrega predstavlja vrlo malen rizik za darivatelja, budući da se detaljnim pretragama isključuju osobe koje bi zbog darivanja bubrega mogle kasnije imati zdravstvenih problema.

Odabir primatelja bubrega

Kandidat za transplantaciju bubrega mora biti prijavljen na Listu čekanja da bi se razmatrao za transplantaciju. Za odabir primatelja bubrega od mrtvog darivatelja služimo se kriterijima koje je propisalo Ministarstvo zdravstva. Među tim kriterijima važno mjesto zauzima podudarnost u krvnoj grupi između darivatelja i primatelja, tkivna podudarnost, vrijeme provedeno na dijalizi, senzibiliziranost primatelja… U slučaju presađivanja bubrega sa živog davatelja, stav i kriteriji za prihvaćanje darivatelja mogu se razlikovati među pojedinim transplantacijskim centrima. Načelno, potrebna je odgovarajuća krvna grupa (koja ne mora biti podudarna!) i negativna križna proba između darivatelja i primatelja. Preporuka je da se bolesnici raspitaju u pojedinom transplantacijskom centru o detaljnim kriterijima određenog transplantacijskog centra za transplantaciju bubrega sa živog davatelja.

Koje su koristi od presađivanja bubrega?

U bolesnika u kojih se presađivanje obavi sa živog davatelja, presađivanjem bubrega može se izbjeći liječenje dijalizom. Ukoliko je bolesnik već na dijalizi, uspješno presađivanje bubrega zamijenit će dijalizu. Uspješno presađivanje bubrega omogućava kvalitetniji, normalniji život u odnosu na dijalizu. Također, manje je ograničenja u prehrani. Novi bubreg proizvodi dovoljno eritropoetina pa nakon transplantacije najčešće nema anemije i nije potrebna primjena eritropoetina. U žena u generativnoj dobi ponovo se uspostavlja menstrualni ciklus, i često je moguće planiranje trudnoće (uz savjetovanje s transplantacijskim liječnikom). Pacijentima na dijalizi  se žile zakrečuju pet puta brže nego kod zdravih ljudi , a srce slabi tijekom dijaliza. Najčešći uzroci smrti su krvožilne i srčane bolesti. Sepse su česti uzrok smrti , a ima i smrtnih slučajeva zbog prekomjernog unosa namirnica bogatih kalijem ( banane, grožđe, šljive i dr.). Kalij je kod dijaliziranih bolesnika „ brzi“ ubojica , a fosfor „spori“ ubojica te treba dobro paziti i kontrolirati njihov unos u organizam putem hrane.

Što bolesnik mora nakon presađivanja bubrega?

Presađeni bubreg, ukoliko nije presađen s jednojajčanog blizanca, predstavlja strano tijelo, koje organizam nastoji odbaciti. Da bi se to spriječilo potrebno je uzimati lijekove protiv odbacivanja (imunosupresivni lijekovi). Postoje različite kombinacije imunosupresivnih lijekova (imunosupresivni protokoli), no zajedničko im je da se lijekovi protiv odbacivanja moraju uzimati dokle god traje funkcija presađenog organa.  Kontrola novog bubrega i zdravstvenog stanja se vrši doživotno ( također i uzimanje imunosupresiva) u nadležnoj  tx  nefrološkoj ambulanti.Prvo su tjedne kontrole, a ovisno o rezultatima krvnih pretraga i pretrage urina  sve rjeđi. U slučaju bilo kojih tegoba obavezno se javiti na Hitni prijem dotičnog  tx centra. Kod kuće voditi dnevnik gdje upisujete unesenu tekućinu, količinu izmokrenog urina, temperaturu, tlak, težinu i GUK. Na kontrolu se nose uzorci mokraće ( prvi mlaz, drugi mlaz i 24-satni urin), a u ambulanti se vadi krv.

Imunosupresivni lijekovi

Lijekovi protiv odbacivanja omogućili su uspjeh presađivanja organa, kojemu danas svjedočimo. Na žalost, oni ne djeluju samo na sprečavanje odbacivanja presađenog organa, već imaju brojne neželjene učinke na organizam. Osobito je važna smanjena otpornost na infekcije koju uzrokuju imunosupresivni lijekovi. Prikazat ćemo ukratko svojstva nekih imunosupresivnih lijekova koji se primjenjuju u Hrvatskoj. Niti u svijetu, niti u Hrvatskoj protokoli liječenja nisu jedinstveni za sve transplantacijske centre. Transplantacijski centri odlučuju se za pojedine protokole imunosupresije sukladno rezultatima objavljenih kliničkih istraživanja i prema vlastitim iskustvima.

ADVAGRAF ( 0,5 /1 / 3 / 5 mg). Sadrži dodatnu tvar takrolimus. Ovisno o razini takrolimusa u krvi, određuje se dozaža Advagrafa ( 6 – 9 mg). Lijek se pije jedanput na dan i to nakon doručka.   Nuspojave kod uzimanja Advagrafa mogu biti : vručica, kašalj, grlobolja, problemi s pamćenjem, poteškoće s hodanjem, gubitak vida, infekcija mozga, dobroćudne i maligne tvorevine, bol u trbuhu, zamagljeni vid, gastrointestinalni problemi, umor, modrice, anemija, neuropatija, drhtanje ruku itd.

PROGRAF ( takrolimus ) je lijek iz iste skupine kao ciklosporin te se također primjenjuje u održavanju imunosupresije. Njegova koncentracija u krvi određuje se 12h nakon uzimanja prethodne doze (a prije uzimanja slijedeće doze- C0). Neke od nuspojava su mu oštećenje bubrega, povećana sklonost razvoju šećerne bolesti, arterijska hipertenzija, štetan učinak na živčani sustav.

CERTICAN ( 0,25 / 0,5 / 0,75 / 1 mg). Sadrži djelatnu tvar everolimus. Pcijentu se na kontrolama  vadi krv i među inima se provjerava koncentracija everolimusa u krvi. Prema tome se i određuje dozaža lijeka ( 2 – 2,5 mg). To je također imunosupresiv i uzima se dva puta na dan, poslije doručka i večere. Nuspojave kod uzimanja tog lijeka mogu biti : infekcije, upala pluća, alergije, vručice, potkožne modrice, umor, zbunjenost, otežano gutanje, anemija, povećana razina masnoća, visok šećer, oticanje, nesanica, razgradnja eritrocita i dr.

SIROLIMUS (Rapamune) su noviji imunosupresiv, koji se primjenjuju u različitim kombinacijama s ciklosporinom ili takrolimusom ili mikofenolatom u održavanju imunosupresije. Njihova doza se određuje mjerenjem koncentracije u krvi, a vodeće nuspojave su im promjene krvne slike slično kao kod mikofenolata te povišenje masnoća, štetan učinak na bubreg u kombinaciji s ciklosporinom i takrolimusom, promjene na koži, raice u usnoj šupljini, usporeno zaraštanje rana.

DECORTIN (5 / 20 mg) – kortikosteroid. Kortikosteroidi se primjenju u uvođenju u imunosupresiju i vrlo često u imunosupresiji održavanja. Također se koriste u liječenju epizoda odbacivanja. Njihova doza se smanjuje s duljinom razdoblja nakon transplantacije. Nuspojave su im povećanje koncentracije glukoze u krvi, povećanje masnoća u krvi, usporavanje zaraštanja rana, osteoporoza… Uzima se jedanput na dan , nakon doručka. Prva tri mjeseca je dozaža 20 mg, a nakon toga se smanjuje na 15 mg. Ovisno o stanju presatka, dozaža se može i dalje smanjivati. Sadrži djelatnu tvar prednizon – glukokortikoid koji liječi njegovo nedovoljno lučenje  iz kore nadbubrežne žlijezde. Sadrži laktozu i natrij. Nuspojave :  alergije, aritmije, promjene tlaka, lupanje srca, smetnje kod vida, gastrointestinalni problemi, krvarenje, pankreatitis, promjene krvne slike, oticanje dijelova tijela, psihijatrijski poremećaji, poremećaji živčanog sustava, poteškoće u probavi, atrofiju mišića, osteoporozu itd.

Ostali  lijekovi

SULOTRIM( 400 + 80 mg). To je antibakterijski lijek a predstavlja kombinaciju  sulfametoksazola i trimetoprima. Uzima se svaki drugi dan, jedna tableta nakon večere. Nuspojave: poteškoće kod disanja, oticanje kapaka, proljev, osip, ubrzani rad srca, visoke razine kalija,infekcije, povraćanje, upala oka, visoka razina natrija u krvi, leukemija, slabost, umor, glavobolja, omamljenost itd.

NINUR (50 mg). To je antibiotik koji sadržava djelatnu tvar nitrofurantoin.  Služi za spriječavanje i liječenje infekcija mokraćnog mjehura,  bubrega i drugih infekcija  mokraćnog sustava. Uzima se u profilaksi, jedna tableta poslije večere.Nuspojave: alergije, poteškoće s disanjem, osip, oticanje kapaka, glavobolja, pospanost, modrice, upala jetre itd.

VALGANCIKLOVIR ( 450 mg). Antivirusni lijek. Djelatna tvar valgaciklovir  se pretvara u tijelu u ganciklovir  koji spriječava umnožavanje virusa pod nazivom citomegalovirus (CMV). Uzima se svaki treći dan , jedna tableta nakon večere. Nuspojave: alergije, osip,oticanje šake i zglobova,  nizak broj leukocita i eritrocita, umor, lupanje srca, sepsa,pankreatitis, poteškoće s spavanjem itd.

FURSEMID ( 40 mg). Diuretik koji potiče mokrenje ( 1-3 tablete dnevno).

CONTROLOC (40 mg). Za zaštitu želuca odnosno smanjenje kiseline u želucu. Uzima se dvije tablete na dan, poslije doručka i večere.

TULIP ( 10, 20 ,40 mg). Statin , služi za snižavanje masnoća u krvi. Uzima se jedna tableta nakon večere. Gramaža ovisi o lipidima u krvi.

ROCALTROL (0,25 / 0,5 µg). Sadržava kalcitriol. Aktivni oblik D vitamina . Pomaže boljoj apsorpciji kalcija u crievima te štiti kosti.

EDEMID 60, CORDIPIN XL40, PHYSIOTENS 0,2 + 0,4 mg – lijekovi za snižavanje tlaka. Cordipin – jedna tableta ujutro i jedna navečer, ebrantil – tri tablete na dan u međuintervalima, physiotens 0,6 mg navečer. Svakako prije izmjeriti tlak.

SODA BIKARBONA ( 800 mg) . Protiv upale mjehura i želučanih tegoba. Dozaža prema preporuci liječnika.

KALCIJEV  KARBONAT ( CaCO3 , 1 g). Protiv hiperfosfatemije, preniskog kalcija i smanjuje kiselost.